2020 D급 지도자 강습회 보험신청서 (대구광역시축구협회)

본 협회에서는 2020 D급 지도자 강습회 기간 동안 발생될 수 있는 안전사고를 대비하여 보험가입을 필수사항으로 진행하고 있습니다. 이에 개인정보 수집을 위하여 개인정보 보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집·이용 내역			제3자 개인정보 제공에 따른 고지
수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간	제공받는자	제공항목	제공목적	보유 및 이용기간
성명, 소속 또는 주소, 연락처	교육기간내 단체보험가입	1개월	보험사	성명, 주민등록번호	교육기간내 단체보험가입	14일

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 개인 보험증명서 제출 또는 강습회 접수가 취소될 수 있습니다.

순	지역	성명	개인정보 활용동의	제3자 제공동의	주민등록번호 (보험가입용)	연락처	비고
1	대구(예시)	홍길동	▣ 예 □ 아니오	▣ 예 □ 아니오	940114-1236547	010-0000-0000
2			□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오
3			□ 예 □ 아니오	□ 예 □ 아니오

- 신청서 작성 후 대구광역시축구협회 이메일(dfa1794@naver.com), 유선으로 본 협회 전화.(대구시축구협회 053-353-1794)접수